Hipnoterapi
Admin
Intake Form
Form Pendaftaran
Dewasa
| Pribadi & Rahasia
1
Data Pribadi
2
Hubungan Keluarga
3
Data Lainnya
1. Tanggal
2. Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
3. Alamat Lengkap
Kota
4. Pekerjaan
5. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
6. Telp.(HP)
Email
7. Agama
- Pilih Agama -
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Selanjutnya
8. Status
- Status -
Menikah
Belum Menikah
Janda / Duda
9. Nama Pasangan
Hubungan Dengan Pasangan
Baik
Biasa
Buruk
10. Jumlah Anak
Nama Anak / Usia Anak
Kembali
Selanjutnya
11. Bagaimana Anda tahu mengenai kami
Seminar
Referensi
Internet
Detail
12. Anda datang ke kami atas
Niat sendiri
Permintaan
Permintaan oleh
13. Saat Anda masih anak-anak / remaja, Bagaimana relasi Anda dengan Ayah ?
Baik
Biasa
Buruk
Saat Anda masih anak-anak / remaja, Bagaimana relasi Anda dengan Ibu ?
Baik
Biasa
Buruk
14. Sebutkan 1 (satu) masalah / penyakit yang ingin Anda atasi melalui sesi hipnoterapi ini!
15. Apakah Anda yakin dan percaya bahwa Anda bisa sembuh dari masalah / penyakit ini?
Ya
Tidak
Apakah Anda yakin masalah / penyakit ini adalah karena keturunan?
Ya
Tidak
Apakah pernah ada dokter atau orang yang Anda hormati (figur otoritas) mengatakan bahwa masalah/penyakit Anda ini tidak bisa sembuh atau sulit diatasi?
Ya
Tidak
16. Apakah Anda sudah pernah mencoba mengatasi masalah Anda sebelumnya? Jika “Ya”, pilih dan atau sebutkan caranya serta sebutkan bagaimana hasilnya! Jika “Belum / Tidak”, Anda tidak perlu mengisinya.?
Hipnoterapi
Psikolog / Psikiater
Dokter
Konseling
17. Apabila Anda sudah pernah menjalani sesi hipnoterapi sebelumnya, apakah Anda percaya dan atau merasa yakin Anda berhasil masuk ke dalam kondisi hipnosis
Ya
Tidak
18. Menurut pemahaman Anda saat ini, kondisi hipnosis itu adalah kondisi
Tidur
Tidak Sadar
Rileks & pikiran fokus
19. Apakah ada hal yang Anda takutkan mengenai hipnosis dan atau hipnoterapi?
Ada
Tidak Ada
20. Berkaitan dengan masalah/penyakit yang hendak diselesaikan dalam sesi terapi ini (no. 14), berikan skala antara 0 sampai 10 apabila Anda merasa atau menyimpan beberapa emosi (negatif), baik terhadap diri Anda, orang lain atau suatu kejadian/peristiwa! Skala 0 bila merasa biasa saja. Skala 10 bila sangat merasakan emosi (negatif) ini dan cukup mengganggu hidup Anda! Jelaskan singkat. Isi jenis emosi yang dirasa perlu saja
Marah
Kecewa
Terluka
Dendam
Sakit hati
Tersinggung
Benci
Menyesal
Frustasi
Takut
Cemas
Malu
Kesepian
Sedih
Merasa tidak mampu
Merasa putus asa
Merasa tidak berharga
Merasa kecil
Merasa tidak diinginkan
Perasaan Lain yang Anda rasakan
21. Bagaimana kondisi Anda saat ini? Jelaskan secara singkat!
22. Apakah Anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun sebelumnya?
Ada
Tidak Ada
23. Apakah Anda mengalami / sakit
Jantung
Stroke
Hipertensi / Hipotensi
Asma
Diabetes
Epilepsi
Kehamilan
Cerebral Palsy
24. Apakah Anda saat ini minum obat?
Ya
Tidak
25. Saat ini, apakah Anda sedang dalam penanganan dokter, psikolog atau psikiater untuk masalah Anda ini
Ya, Dokter / psikolog / psikiater
Tidak
26. Berilah tanda pada masalah-masalah fisik berikut yang sering Anda alami!
Sinus
Sakit kepala sebelah
Leher belakang kaku
Sariawan / gusi luka
Pundak kaku
Punggung atas kaku
Punggung bawah / pinggang kaku
Kram saat menstruasi / tidak lancar
Kram / kaku pada tangan dan persendian
Sembelit
Asam lambung berlebih
Tangan dingin
Kaki dingin
Kaki kaku
Kaki bengkak
27. Bagaimana Anda tahu bahwa Anda sudah berhasil mengatasi masalah Anda? Sebutkan beberapa contoh!
28. Perubahan positif apa yang pasti terjadi dalam hidup Anda bila Anda berhasil mengatasi masalah Anda?
Kembali
Simpan